Samordnad individuell plan - Dokumentationsplan - Formulär - Hälso- och sjukvård Region Gävleborg

Samordnad individuell plan är en plan som samlar dina behov, insatser och kontaktpersoner på ett ställe. Vi fyller i och följer upp planen tillsammans. SIP görs enligt SoL 2 kap 7 §, HSL 3 f §. Saknas det plats i dokumentet, skriv i separat dokument eller på löst papper. Planen hanteras som sekretesshandling inom varje berörd verksamhet.

Datum:

Ny SIP	Uppföljande SIP

Planen tillhör (namn på den enskilde)
För- och efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
E-postadress
Personuppgifter vårdnadshavare
För- och efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
E-postadress

För- och efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
E-postadress

Personuppgifter anhörig/närstående/legal företrädare
För- och efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
E-postadress

Samtycke inhämtat (Offentlighets- och sekretesslagen 12 kap 2 §)

Datum	Muntligt Skriftligt (separat)

Huvudansvarig för SIP

Personen har det övergripande ansvaret för planen, att kalla till nästa möte och följa upp de insatser som planerats. Det bör vara den person som den enskilde har mest kontakt med. Den huvudansvarige kan skifta under tidens gång.

Namn på huvudansvarig för SIP-planen
Funktion/relation/verksamhet

Namn på initiativtagare till mötet (om annan än huvudansvarig)
Funktion/relation/verksamhet

Namn	Kontakt-uppgifter	Verksamhet	Funktion/ relation	Deltar

Aktuell situation. Tidigare och pågående insatser
Varför gör vi denna SIP? Vilka behov av åtgärder finns?

Mål med insatsen/insatserna – vad är viktigt för mig Om målsättningarna går isär mellan vad du och övriga deltagare vill, skrivs detta tydligt
Dina mål ska stå först

Planering - Vilka insatser behövs och vem ansvarar för vad? När skall insatsen ske?
Delmål	Insatser/ åtgärder	Ansvarig, vem ska göra?	Tidplan Start/slut	Uppfyllt delmål

Huvudmål: Insatser från andra aktörer (t ex arbetsförmedling, försäkringskassa, privata aktörer) Individens uppfattning om insatserna

Vårdnadshavarnas uppfattning om insatserna

Delaktighet vid upprättande av planen

Den enskilde har medverkat Ja Nej Om inte, varför?

Närstående har medverkat Ja Nej Om inte, varför?

Planerat uppföljningsmöte, datum:

Underskrifter

______________________________	_________________________________
Den enskilde (namn och datum)	Legal företrädare (namn och datum)

_______________________________	_________________________________
Vårdnadshavare (namn och datum)	Vårdnadshavare (namn och datum)

____________________________________________

Uppföljningsansvarig/Samordnare